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鹰潭市人力资源和社会保障局-医疗工伤生育保险科职能

一、负责医疗、工伤、生育保险政策的落实并组织实施；

二、负责医疗、工伤、生育保险基金管理办法的落实组织实施；

三、负责定点医疗机构、定点药店的监督检查工作；

四、负责拟订全市机关企事业单位大病补充医疗保险政策规定和管理办法，并组织实施；

五、负责工伤预防、工伤认定和工伤康复政策的落实并组织实施；

六、负责定点医疗机构、定点药店、康复机构、安装残疾辅助器具的资格审查和核定工作；

七、承担市劳动能力鉴定委员会的具体工作；

八、负责对医疗、工伤生育保险和补充医疗保险经办机构的业务指导和监督检查工作。

《鹰潭市基本医疗保险单病种结算管理试行办法》，推行单病种结算方式，将进一步完善鹰潭市基本医疗保险费用结算管理制度，合理有效使用基本医疗保险基金，切实减轻参保人员的医疗负担。

此次先行推出的是急性阑尾炎、甲状腺瘤等10种疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用较为集中的病种或治疗方式，以单个病种为单元实行单独结算。

根据《办法》，单病种实行定额结算，由医疗保险统筹基金支付，参保人员不再支付起付标准和基本医疗保险政策内个人按比例负担的费用(若参保人员有特殊要求的，需本人或家属向定点医疗机构提出申请并签字认可，其费用自理)。单病种医疗费用由定点医疗机构向医疗保险经办机构申报结算，实际发生医疗费用低于定额结算标准的，按实际费用结算；实际发生医疗费用超过定额结算标准的，超出部分由定点医疗机构负担。

据悉，单病种及其定额结算标准通过谈判方式确定，由市医疗保险管理局负责组织实施。谈判应遵循公平、公正、平等、协商的原则，经谈判确定的单病种及其定额结算标准应予以公布，且纳入医疗保险经办机构与定点医疗机构协议管理。

《办法》同时规定，定点医疗机构要严格掌握“实行单病种结算”的适应病种，在以下情形经参保人员本人或家属签字确认后，退出单病种定额结算，改为普通住院结算。一是参保人员同时患有两种以上单病种定额结算的疾病且需同时治疗的；二是在单病种治疗过程中出现其它严重合并症或因其他疾病须同时治疗的；三是参保人员要求同时治疗其他疾病的。

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