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为了加强和规范职工基本医疗保险外埠就医管理，提高医疗保险基金的使用效率，防止基金流失，特制定《锡林郭勒盟基本医疗保险外埠就医管理办法<试行>》。

一、外埠就医人员范围：转院、转诊人员；异地居住人员、公出、探亲人员及常驻外地工作人员。

二、外埠就医手续办理

（一）转院、转诊人员须持当地定点医疗机构转院证明，经当地医疗保险经办机构审批后，方可转往外埠就医，其医药费按正常转院转诊报支。

（二）异地居住人员是指参保职工退休后在盟外居住一年以上（含一年）的或常驻盟外的工作人员（由单位人事部门出具证明）。异地居住人员在居住地就医前必须申请办理异地就医手续。在申请办理异地居住医疗保险手续时，须持社会保障卡、《城镇职工基本医疗保险个人账户手册》、居住地社区开具的证明及单位人事部门出具的证明材料等，填写《锡林郭勒盟医疗保险参统人员异地安置审批表》，提出居住地2-3家当地医保定点医院，经审核批准后，在居住地指定定点医疗机构就医。

（三）公出、探亲人员因患疾病住院治疗的，住院时再告知本单位的同时，必须联系当地医疗保险经办机构办理备案手续。患者出院办理报销手续时，需有单位证明、公出派遣单和差旅费报销单复印件。探亲人员需开具所探亲人社区证明，并将亲属的电话号码备案，以便核实。

三、外埠就医定点医疗机构管理

外埠就医实行定点管理，根据参保人员转往外埠就医情况，指定就医医疗机构，同时加强和规范北京市、呼和浩特市、张家口市三地定点医疗机构管理。具体定点医疗机构为：

北京市外埠就医定点医疗机构：

综合医院：（1）北京大学人民医院；（2）友谊医院；（3）解放军总医院；（4）协和医院；（5）空军总医院；（6）朝阳医院；（7）北医三院。

专科医院：（1）安贞医院（心血管）；（2）天坛医院（脑外）；（3）积水潭医院（骨科）；（4）同仁医院（五官）；（5）口腔医院；（6）阜外医院（心血管外科）；（7）302医院（传染科）；（8）二龙路医院（肛肠科）；（9）北京肿瘤医院；（10）安定医院（经神疾病）；(11)北京朝阳糖尿病医院；（12）307医院（泌尿）；（13）北京妇产医院。

呼和浩特市外埠就医定点医疗机构：

综合医院：（1）内蒙古医院；（2）内蒙古医学院第一附属医院；（3）内蒙古253医院；（4）中蒙医院。

专科医院：（1）内蒙古医学院第二附属医院（骨科）；（2）精神病院。

张家口地区外埠就医定点医疗机构：

综合医院：（1）张家口市第一附属医院；（2）251医院。

专科医院：（1）张家口市第四医院（眼科）；（2）精神病院（沙岭子）；（3）张家口市第二医院。

四、外埠就医医药费报支

（一）票据规范，手续齐全的医药费，按照基本养老保险盟级统筹有关规定审核报支。

（二）1万元以上的外埠就医医药费，必须提供住院病历复印件（加盖医疗机构章）及相关的有效票据。

（三）票据不规范或手续不全，认为有疑点的医药费，暂时不予支付，待实地核查后方可按规定审核报支。

（四）外埠就医人员除异地居住人员按照本地住院待遇报支外，其余人员均按照转院转诊待遇报支医药费。

（五）参保人员因未在本地住院而无法开具转院证明，在外埠就医时，应在参保地医疗保险经办机构办理审批手续，发生的医药费在个人承担10%的基础上，在按转院转诊待遇报支。

（六）参保患者办理转院转诊审批手续时，本人自愿转往非定点医疗机构就医发生的医药费在个人承担10%的基础上，在按转院转诊待遇报支。

（七）未经所在参保地医疗保险经办机构核准，自行到盟外医疗机构住院的医疗费统筹基金不予支付。

五、外埠就医监管及违规处理

为了有效监督医疗保险欺诈行为，防止基金流失，成立由盟社保局牵头，各旗县社保局指派医保监督员参加的全盟医疗保险外埠就医监督管理核查小组，负责全盟职工基本医疗保险外埠就医监管工作。

全盟医疗保险外埠就医监督管理核查小组根据实际情况，定期赴外埠患者就医地实地集中核查。经核实，对存在虚假发票、冒名就医情况的，按照《社会保险法》有关规定予以处理，并停止其享受医疗保险待遇1年。对不及时归还所报医药费的，可通过司法程序按诈骗社会保险基金处理，追究其相应责任，并取消其医疗保险资格。

张家口住院就医的参保人员，住院后须由盟社保局驻张社保所负责实地核实。

六、本办法从2012年1月1日起施行。

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